2016年3月21日星期一

阮一峰的网络日志

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《最好的告别》读后感

Posted: 20 Mar 2016 08:19 AM PDT

今天，我想介绍一本书《最好的告别：关于衰老与死亡，你必须知道的常识》（浙江人民出版社，2015）。

作者是阿图•葛文德（Atul Gawande） 。他是麻省总医院外科医生、哈佛医学院教授、白宫健康政策顾问。作为一个顶尖医生，他将自己多年的思考写成了这本书。

一、医学的现状

序言中，他提出了一个问题：面对死亡和衰老，当今医学做对了吗？

跟前人相比，我们活得更长、生命质量更好。科学进步已经把衰老和死亡，变成了医学可以干预的项目。人们不再把它们看成一种自然的结局，而是将其看成一种病，千万百计希望"治愈"它。

每一次病人医治无效去世，都好像是一种意外。媒体经常报道，某个90岁的老人跑马拉松的故事，仿佛这不是生物学上的奇迹，而是对所有人的合理期待。长生不老的幻觉大行其道。

病人、家属、医生、社会都在追求延长生命、"战胜"死亡，这是否是正确的态度呢？

二、一个癌症末期病人的故事

约瑟夫·拉扎罗夫到了癌症晚期，已无法治愈了。

医生给了他两个选择：一是姑息治疗，二是实施手术。但是，手术治不好他的病，也不能纠正肿瘤引起的瘫痪，更谈不上恢复过去的生活，只能让他多活几个月。而且，手术本身也有危险，失血量会很大，术后可能发生各种并发症、恢复起来很困难。

我尽量用委婉的语气把情况说清楚，但是，病人还是一下坐了起来。"别放弃我，"他说，"只要我还有任何机会，你们一定要让我尝试。"

他签完字后，我出了病房。他儿子跟出来，把我拉到一边说，他的母亲死在监护室里，死的时候全身插满了管子，戴着呼吸机。当时，他父亲曾经说过，他绝不想这样的情形发生在他的身上。但是，时至今日，他却坚决要求采取"一切措施"。可见一个理智的人在死亡降临的时候，还是无法舍弃求生的欲望。

结果，手术本身很成功。但是，病人身体太弱，术后一直没有恢复。

他住在监护室，并发了呼吸衰竭、系统性感染，卧床不动又导致了血栓，然后，又因治疗血栓的血液稀释剂而引起了内出血。病情每天都在恶化，最后终于不得不承认他在向死亡的深渊坠落。第十四天，他的儿子告诉医疗组，我们应该停止"治疗" 了。

作者觉得，病人选择手术，真是糟糕透顶的决定。

他的选择之所以糟糕，不是因为手术有那么多风险，而是因为，手术根本不可能给予他真正想要的东西：排便节制能力、体力，以及过去的生活方式。他冒着经受漫长而可怕的死亡的风险（这正是他最后的结局），追求的不过是一种幻想。

接着，作者问了三个问题。

  1. 是不是大多数病人为了延长生命，都会选择冒险？
  2. 除了手术，医学还有没有其他帮助？
  3. 如果说病人在追求一种幻觉，医生是否也是如此？

癌症已经扩散到全身，连恢复到几个星期前的生活状态都不可能了。为什么我们不坦然承认这点，却要给病人提供手术这种选择，还告诉他也许会有某种好的效果，而实际上只是披着新技术外衣，对他进行折磨。

三、衰老的来临

写到此处，作者笔峰一转，开始探讨死亡的前奏----衰老。每个人都会老，而且我们的社会正在迅速老龄化。

1790年的美国，65岁以上的人不到2%，今天已经上升到14%。在德国、意大利和日本，这个数字已经超过了20%。现在，中国是地球上第一个老年人超过1亿的国家。

很多老人无法维持独立、自助的生活，身体太虚弱，必须有人照顾。

一多半的高龄老年人独居无伴，而且子女数量比任何时候都少，老年病医生的人数，实际上还下降了。

需要照顾的老人，将会越来越多，社会将无法负担。唯一的办法是采取正确的措施，使得老人更长久地保持至关重要的生活能力。

四、一个养老院的故事

1991年，31岁的比尔·托马斯（Bill Thomas）接任纽约州一个养老院的医疗主任。这所养老院有80位严重失能的老人。一半老人身体残障，80%的老人患阿尔茨海默病或者其他类型的认知障碍。

初来乍到，托马斯在每间屋子里都看到了绝望。养老院让他觉得压抑，这里的居民如此缺少精神和活力。

他决定为养老院注入一些活力，尝试把植物、动物和孩子们引入居民的生活，看看情况会怎样。

他说，目标是抗击他所谓的养老院的三大瘟疫：厌倦感、孤独感和无助感。为了攻克这三大瘟疫，疗养院需要一些生命。要在每个房间里摆放植物；要拔除草坪，开创一片菜园和花园；要引入动物。

他引进了两条狗和四只猫，以及100只鸟（为了让养老院听起来有积极的生命感）。他扔掉了所有的人工植物，在每个房间都摆上了鲜活的植物。他让员工子女放学以后过来玩，朋友和家人也可以在后院的花园玩，还有供孩子们游戏的操场。

有一天凌晨3点，托马斯接到一位护士的电话。"狗在地板上拉屎，"护士说，"你要过来打扫吗？"对护士而言，这项任务不是她的份内之事，她上护士学校可不是为了打扫狗屎。

托马斯于是决定，让老人来负责照顾动物。

这一切在老人们身上的效果很快就彰显出来，无法忽视：他们苏醒了，活过来了。

"我们认为不能说话的人开始说话了，"托马斯说，"之前完全孤僻、不走动的人开始造访护士站，说'我带狗出去散步'。"所有的鸟都被居民收养了，他们给每只鸟起了名字。人们的眼里有了光亮。

托马斯总结自己的做法：我们不是在运营一个机构，而是要提供一个家。

学者研究了该项目以后，发现比起其他养老院，这所养老院的处方药数量下降了一半，死亡率下降了15%。

五、如何告别？

医学进步让人们活得更长。但人们还希望活得更健康，更舒服。

如果这两个目标发生冲突，即医学让病人活得更长的代价是不健康不舒服，我们应该怎么办？

有些病人完全没有治愈希望。我们仍然选择干预。为了延长几个月生命，不惜让病人忍受巨大痛苦。对大多数人来说，因为不治之症而在监护室度过生命的最后日子，完全是一种错误。......你躺在那里，生活局限于一张床、一张桌子、一台小小的电视机和半个房间----中间会用帘子把你和别人隔开。

你戴着呼吸机，每一个器官都已停止运转，你的心智摇摆于谵妄之间， 永远意识不到自己可能生前都无法离开这个暂借的、灯火通明的地方。大限到来之时，你连一句话都已经说不出来了。

作为病人，应该接受死亡是人生的自然结果，不应为了延长生命，听任技术摆布自己的身体。

我们把生命的余日交给治疗，结果为了一点点微不足道的好处，让这些治疗搅乱了我们的头脑、削弱了我们的身体；我们在各种机构，比如养老院和监护室，度过最后的时光。

我们一直犹犹豫豫，不肯诚实地面对衰老和垂死的窘境，本应获得的安宁缓和医疗与许多人擦肩而过，过度的技术干预反而增加了对逝者和亲属的伤害，剥夺了他们最需要的临终关怀。人们无法回避一个问题：应该如何优雅地跨越生命的终点？对此，大多数人缺少清晰的观念，而只是把命运交由医学、技术和陌生人来掌控。

作为医生，要忍住干预、修复、控制的冲动，因为死亡已经超越了医学问题。面对衰老和死亡，医学技术只是一方面，心灵的滋养、理解和安慰是急需补上的另一方面。

半个多世纪以来，我们把生病、衰老和希望的考验作为医学问题对待，而不是作为一个社会问题对待。不应该把病人的命运只交给技术，更应该交给重视和理解人类需求的人。

结尾处，作者写道了父亲的死。

他从来就明白生命的短暂以及个人的渺小。他把自己视为历史链条中的一环。我父亲帮助我们理解，他是有着几千年历史渊源的故事的一部分----我们也是。

我幸而能够听到他讲述他的愿望，听到他跟我们说再见。通过有机会做这些事，他让我们知道，他的心境安宁。这也让我们心境安宁。

（完）

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